Zgłoszenia Przypadków Nieprawidłowości

Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SPZOZ

O szpitalu

Zgłoszenia Przypadków Nieprawidłowości

FORMULARZ ZGŁOSZENIA NIEPRAWIDŁOWOŚCI

Formularz zgłoszenia nieprawidłowości oraz ochrony osób dokonujących zgłoszenia. W celu dokonania zgłoszenia nieprawidłowości proszę o wypełnienie poniższego formularza.

Proszę wprowadzić swoje imię i nazwisko!

Proszę wprowadzić poniżej dane kontakowe.

Proszę wprowadzić swój adres zamieszkania

Proszę wprowadzić swoje miasto zamieszkania

Proszę wprowadzić kod pocztowy zamieszkania

Proszę wprowadzić poprawny adres email

Invalid Input

Jakiego obszaru nieprawidłowości dotyczy Twoje zgłoszenie?

Invalid Input

Opisz szczegółowo swoje podejrzenia oraz okoliczności ich zajścia zgodnie z wiedzą, którą posiadasz – z poniższej listy wybierz elementy, które najlepiej pasują do sytuacji, którą chcesz opisać

  1. podaj dane osób, które mogą mieć związek i być świadkiem nieprawidłowości,
  2. podaj informację, czy Sygnalista rozmawiał z kimś o nieprawidłowości,
  3. podaj informację, czy Sygnalista był bezpośrednim świadkiem nieprawidłowości,
  4. podaj opis, datę, lokalizację zdarzenia,
  5. podaj informację, czy nieprawidłowość wystąpiła jednorazowo czy wielokrotnie,
  6. podaj reakcję Sygnalisty lub innych osób na nieprawidłowość,
  7. podaj dowody na istnienie nieprawidłowości (jeśli Sygnalista je posiada),
  8. podaj inne informacje/ważne elementy, związane z nieprawidłowością,
  9. podaj oczekiwania Sygnalisty w związku ze zgłoszeniem,
  10. podaj informację, w jakim charakterze działa Sygnalista (o ile taką informację chce podać Sygnalista),
  11. podaj informację, jak można kontaktować się z Sygnalistą.
Wprowadź treść zgłoszenia

Oświadczenie osoby dokonującej zgłoszenia

Musisz zaznaczyć wszystkie oświadczenia