Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SPZOZ

Imię i nazwisko Pacjenta                                                  ……………………………………………………………...………………

PESEL                                                                            ………………………………………………………………...……………

Nr telefonu komórkowego                                                …………………………………………………………………...…………

Nr telefonu stacjonarnego (opcjonalnie)                            ……………………………………………………………………...………

Adres e-mail                                                                  ……………………………………………………………………...………

Na podstawie art. 6 ust. 1 lit a oraz art. 9 ust. 2 lit. a Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (dalej: RODO), wyrażam zgodę na:

1. przetwarzanie moich danych osobowych w postaci imienia i nazwiska, numeru telefonu, adresu poczty elektronicznej, adresu zamieszkania i/lub korespondencji oraz wrażliwych danych osobowych dotyczących stanu mojego zdrowia (w szczególności znajdowania się w ciąży, terminu i daty porodu, drogi porodu i innych wskazanych przeze mnie dobrowolnie i według mojego uznania)

*□ TAK                               □ NIE

1. przetwarzanie danych osobowych w postaci imienia i nazwiska mojego dziecka/moich dzieci* oraz wrażliwych danych osobowych dotyczących stanu jego/ich zdrowia (w szczególności drogi narodzin, punktacji Apgar, wymiarów, wagi i innych wskazanych przeze mnie dobrowolnie i według mojego uznania) przez Szpital

*□ TAK                              □ NIE

• utrwalenie i wykorzystanie mojego wizerunku i głosu, jak również wizerunku i/lub głosu mojego dziecka/moich dzieci* w postaci wykonanych przez Szpital lub przekazanych Szpitalowi wykonanych przeze mnie lub przez towarzyszącą mi osobę lub przez osobę wskazaną przez Szpital materiałów w postaci zdjęć i/lub filmów, zapisu dźwiękowego i/lub pisemnej notatki o przebiegu mojego porodu i związanych z nim doświadczeniami

*□ TAK                              □ NIE

przez Szpital w celach związanych z działaniami marketingowymi i promocją zdrowia Szpitala do czasu wycofania zgody. 

Powyższa zgoda obejmuje także przetwarzanie moich danych osobowych i lub mojego dziecka/dzieci* w związku
z upublicznianiem wyrażonej przeze mnie opinii dotyczącej Szpitala, na tablicach informacyjnych umieszczonych w Szpitalu, w Galerii Szpitala, na stronie internetowej, jak i w mediach społecznościowych Szpitala oraz w innych materiałach promocyjnych i informacyjnych według swobodnego uznania Szpitala na czas nieoznaczony.

Przyjmuję do wiadomości, że:

1. wyrażenie zgody jest jednoznaczne z tym, że zdjęcia i/lub filmy utrwalające mój wizerunek i/lub głos oraz dane osobowe moje i mojego dziecka/ dzieci mogą być wykorzystywane przez Szpital w dowolnych środkach przekazu zgodnie z pkt I, w tym w celach kontaktu w związku z działaniami marketingowymi, na stronie internetowej i w mediach społecznościowych Szpitala oraz w innych materiałach promocyjnych,
2. zgoda jest dobrowolna i od wyrażenia niniejszej zgody nie jest uzależnione udzielenie świadczeń zdrowotnych na moją rzecz lub na rzecz mojego dziecka/dzieci,
3. zgoda może być cofnięta w każdym czasie, przy czym cofnięcie pozostanie bez wpływu na zgodność z prawem przetwarzania przed jej odwołaniem,
4. Administratorem moich danych osobowych jest Szpital Specjalistyczny im. Świętej Rodziny SPZOZ, ul. A. J. Madalińskiego 25, 02-544 Warszawa, a szczegółowe informacje dotyczące przetwarzania danych osobowych dostępne są na stronie internetowej www.szpitalmadalinskiego.pl oraz na tablicach informacyjnych w miejscach ogólnodostępnych na terenie Szpitala.

Warszawa, dn.   ……………………………………             …………………………………………...….……

                                                    (Data)                                                                                                       (Czytelny podpis Pacjenta)

* zaznaczyć właściwe